Il dolore sproporzionato: quando un trauma lieve nasconde un danno che il sistema non sa misurare
C’è una categoria di pazienti che il sistema risarcitorio italiano fatica a vedere. Non sono i grandi traumatizzati, quelli con invalidità permanenti sopra il 10%, per i quali esiste un impianto normativo — imperfetto, ma esistente — che riconosce la complessità del danno. Sono le persone che, dopo un trauma minore — una distorsione del polso, una frattura composta senza complicazioni chirurgiche — sviluppano un dolore cronico sproporzionato rispetto all’entità della lesione iniziale. Un dolore che nei mesi successivi diventa il problema, mentre la lesione anatomica che lo ha originato è già, clinicamente, quasi guarita.
È il quadro tipico della sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) e della neuropatia delle piccole fibre. E il nostro sistema di valutazione del danno, per come è costruito oggi, non ha uno strumento pensato per riconoscerle.
Due articoli, due regimi molto diversi
Il Codice delle Assicurazioni Private distingue le lesioni in due fasce, in base alla sola percentuale di invalidità permanente: l’art. 139 per le lesioni di lieve entità, fino al 9%, e l’art. 138 per quelle superiori. Non è una distinzione solo lessicale. Il tetto di personalizzazione del danno — l’aumento che il giudice può riconoscere per la sofferenza soggettiva e per gli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato — è del 20% per le micropermanenti e del 30% per le macropermanenti. E l’art. 139, comma 2, aggiunge una condizione che l’art. 138 non prevede: la lesione, per dare diritto al risarcimento del danno biologico permanente, deve essere “suscettibile di accertamento clinico strumentale obiettivo, ovvero visivo”.
Questa seconda regola nasce nel 2012, con un obiettivo dichiarato: arginare i risarcimenti per il cosiddetto colpo di frusta, quando la lesione lamentata non lasciava alcun riscontro oggettivo. È una norma comprensibile nel contesto in cui è nata. Il problema è che si applica, senza distinzioni, anche a una categoria di pazienti che quella norma non aveva in mente.
Il paradosso clinico che il sistema non contempla
I criteri di Budapest, oggi lo standard diagnostico internazionale per la CRPS, includono esplicitamente il dolore sproporzionato rispetto all’evento scatenante come tratto distintivo della sindrome — non come anomalia da correggere, ma come elemento diagnostico. È, in altre parole, proprio la sproporzione tra trauma lieve e sofferenza grave a rendere plausibile la diagnosi.
Lo stesso vale, con meccanismi diversi, per la neuropatia delle piccole fibre: un’elettromiografia normale — l’esame che nella prassi corrente viene richiesto quasi automaticamente — documenta la conduzione delle fibre nervose di grosso calibro, non dice nulla sulle piccole fibre. Per queste servono strumenti diversi: quantitative sensory testing, biopsia cutanea con conta delle fibre intraepidermiche, e per la CRPS la scintigrafia ossea trifasica. Strumenti che esistono, sono validati in letteratura, ma che nella prassi peritale corrente restano poco richiesti — anche perché un trauma “lieve” raramente attiva l’ipotesi diagnostica che li giustificherebbe.
Il risultato è un cortocircuito: la condizione clinica che per definizione origina da un trauma di entità contenuta finisce, quasi automaticamente, incasellata nel regime dell’art. 139 — quello con il tetto di personalizzazione più basso e il vincolo probatorio più stringente — proprio mentre il suo impatto funzionale reale è quello di una macropermanente.
Un vuoto interpretativo, non (ancora) un divieto
Qui c’è una buona notizia, parziale. La Cassazione ha già chiarito che l’accertamento strumentale non è l’unica prova ammissibile per le micropermanenti: l’esame obiettivo del medico legale può bastare per le lesioni “auto-evidenti”. Ma la stessa giurisprudenza distingue: quando una patologia non è per sua natura rilevabile alla sola visita, e richiede uno strumento per essere oggettivata, l’accertamento strumentale diventa necessario, non facoltativo.
Il dolore neuropatico e la CRPS rientrano esattamente in questa seconda categoria. La porta normativa per farli riconoscere, quindi, esiste già in teoria. Quello che manca è un orientamento consolidato — giurisprudenziale o di prassi peritale — che riconosca esplicitamente QST, biopsia cutanea e scintigrafia trifasica come gli strumenti idonei a soddisfare quel requisito. È un vuoto, non un muro. E i vuoti si colmano con la pratica clinica documentata prima che con la legge.
Perché ne parliamo ora
Non abbiamo una soluzione già confezionata, e non la vogliamo nemmeno improvvisare: la questione tocca un equilibrio delicato tra il riconoscimento di un danno reale e il rischio, legittimo, di riaprire una porta che il legislatore del 2012 aveva ragione di voler chiudere. La differenza, secondo noi, sta nella soglia diagnostica: un dolore riferito non basta; una CRPS secondo Budapest o una neuropatia delle piccole fibre confermata da test strumentali validati è un filtro severo quanto quello richiesto per qualsiasi altra patologia oggettivabile.
Ma è una tesi che vogliamo mettere alla prova, non un punto d’arrivo. Chi si occupa di medicina legale, neurologia del dolore o responsabilità civile e si è trovato davanti a un caso così — trauma minore, conseguenze sproporzionate — sa meglio di chiunque altro dove questo ragionamento tiene e dove invece si scontra con la pratica reale. Ci interessa il vostro disaccordo tanto quanto la conferma: scriveteci nei commenti come lo avete affrontato, o se vedete un problema in questo approccio che da qui non riusciamo a vedere.
